Kemik iliği ödemi.

Kemik iliği ödemi tam olarak nedir?

Kemik iliği ödemi (bone marrow edema, BME), manyetik rezonans görüntülemede kemiğin süngerimsi iç bölümünde normal yağlı ilikten farklı sinyal özellikleri gösteren alanları tanımlamak için kullanılan radyolojik bir terimdir. Güncel literatürde, bulgunun tek başına özgül bir histolojik yapıyı karşılamadığını vurgulamak amacıyla sıklıkla “kemik iliği ödemi benzeri sinyal” veya bone marrow lesion (BML) ifadesi tercih edilir. [1] [2]

Bu nedenle MR raporunda “ödem” yazması, kemikte yalnızca su biriktiği ya da kişide bağımsız bir hastalık bulunduğu anlamına gelmez. Aynı sinyal paterni; travmatik kemik kontüzyonu, kıkırdak altı mekanik yüklenme, subkondral yetersizlik kırığı, osteoartrit, osteonekroz, enfeksiyon veya inflamatuvar hastalıklar gibi farklı süreçlere eşlik edebilir. Klinik önem, sinyalin kendisinden çok nedenine ve eşlik eden yapısal bulgulara bağlıdır. [1] [3]

Kemiğin içinde hangi değişiklikler olur?

Süngerimsi kemik, trabekül adı verilen ince kemik kirişçikleri ve bunların arasında bulunan kemik iliğinden oluşur. MR'da saptanan ödem benzeri alanlar, farklı hastalıklarda değişen oranlarda mikrotrabeküler hasar, fibrozis, kemik yeniden yapılanması (remodelling), vasküler değişiklikler ve interstisyel sıvı artışı ile ilişkili olabilir. Özellikle osteoartritli eklemlerdeki histolojik incelemeler, “ödem” teriminin bu karmaşık doku değişikliklerinin tamamını açıklamaya yetmediğini göstermiştir. [2] [4]

Subkondral kemik, eklem kıkırdağının hemen altında yer alan yük taşıyıcı kemik bölgesidir. Menisküsün yük dağıtma işlevi bozulduğunda ya da kıkırdak aşındığında bu bölgedeki mekanik stres artabilir. Tekrarlayan yüklenme bazı kişilerde kemik iliği lezyonuna, bazılarında ise MR'da ayrıca kırık çizgisinin seçildiği subkondral yetersizlik kırığına (SIFK) yol açabilir. Bu ayrım, tedavi planını değiştirebildiği için özellikle önemlidir. [3]

Lezyon ile ağrı arasında ilişki kurulabilse de bu ilişki mutlak değildir: MR'daki alanın boyutu, hastanın ağrısının derecesini tek başına belirlemez. Ağrı; kıkırdak, sinovyum, kemik ve çevre yumuşak dokulardaki birden fazla mekanizmanın sonucudur. [1]

Hangi hastalıklar kemik iliği ödemine yol açar?

Klinik değerlendirmede nedenler kabaca mekanik/travmatik, dejeneratif, iskemik ve reaktif–inflamatuvar gruplarda düşünülür. Bu sınıflandırma pratik bir çerçevedir; aynı hastada birden fazla mekanizma bir arada bulunabilir. [1]

Dizde menisküs arka kök yırtıkları ve menisküs dışa taşması, temas yüzeyindeki yük dağılımını değiştirerek SIFK ile ilişkili olabilir. Bu nedenle rapordaki ödem alanının yeri kadar menisküs, kıkırdak ve subkondral plak görünümü de önem taşır. [3]

Hangi belirtiler ortaya çıkar?

Belirti profili lezyonun bulunduğu kemiğe ve altta yatan duruma göre değişir. Diz veya kalça gibi yük taşıyan eklemlerde en tipik yakınma yük vermekle artan, aktiviteyi kısıtlayan derin yerleşimli ağrı olabilir. Bazı kişilerde eklem hareket açıklığında azalma, yürüyüş biçiminde değişiklik, hassasiyet ya da eşlik eden eklem şişliği görülür. SIFK'de ağrı bazen açık bir travma olmaksızın görece ani başlayabilir. [1] [3]

Bununla birlikte MR'da ödem benzeri sinyalin bulunması, ağrının tek kaynağının bu alan olduğunu kanıtlamaz. Klinik muayene ve görüntülemede eşlik eden menisküs, kıkırdak, bağ ve sinovyal hastalıklar birlikte ele alınmalıdır. [2]

MR bize ne söyler; neyi söylemez?

MR incelemesi, kemik iliği sinyal değişikliklerinin saptanmasında temel yöntemdir. Ödem benzeri alanlar genellikle T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens (koyu), STIR veya yağ baskılı T2 / proton dansite sekanslarında hiperintens (parlak) izlenir. Ancak sinyal paterninin özgül olmaması nedeniyle tanı yalnızca bu iki görüntü özelliğinden konulmaz. [1] [2]

Radyolog; lezyonun subkondral, epifizyal veya daha yaygın yerleşimini; kırık hattını; kıkırdak yüzeyi ile kemik plağının bütünlüğünü; osteokondral çökme olup olmadığını ve menisküs/bağ patolojilerini birlikte değerlendirir. Özellikle SIFK'de subkondral yerleşimli T2'de düşük sinyalli çizgisel alan, çevresindeki yaygın ödem benzeri değişiklikten ayırt edilmelidir. Bazı erken olgularda düz grafiler normal olabilir. [3]

Osteonekroz, osteokondritis dissekans, inflamasyon ve enfeksiyon gibi ayırıcı tanılar klinik bulgulara göre gündeme gelir. Şüphe halinde kan testleri, ilave görüntüleme veya ilgili uzmanlık değerlendirmesi gerekebilir. MR raporundaki tek bir sözcük değil, tüm bulguların klinik bağlamı karar verdirir. [1]

Tedavi nasıl planlanır; araştırmalar ne gösteriyor?

Temel ilke MR bulgusuna değil, bulguya neden olan hastalığa yönelik tedavi uygulamaktır. Örneğin geçici, travma ilişkili bir lezyon ile subkondral yetersizlik kırığı ya da enfeksiyon aynı yaklaşım ile tedavi edilemez. Tedavide amaç ağrıyı azaltmak, iyileşen kemiği uygun biçimde korumak ve mümkünse eklem yüzeyindeki ilerleyici hasarı önlemektir. [1] [5]

İlk basamak: yük yönetimi ve konservatif yaklaşım

Seçilmiş mekanik veya yük ilişkili diz lezyonlarında geçici yük azaltma, destek kullanımı, aktivite modifikasyonu ve uygun ağrı kontrolü ilk yaklaşım olabilir. 2024 tarihli diz derlemesi bazı olgularda yaklaşık 3–6 haftalık yük kısıtlaması uygulamalarını özetlese de bu süre genel reçete değildir; özellikle kırık ihtimali, eklem ve hastanın durumuna göre hekim tarafından belirlenmelidir. Erken dönemde yoğun yük bindiren egzersizler bazı yapısal lezyonlarda uygun olmayabilir. [1]

Fizik tedavi, cihaz ve ilaçların kanıtı

2025 tarihli uzman derlemesi; yük azaltıcı diz ortezleri, ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT), hiperbarik oksijen ve darbeli elektromanyetik alan gibi yöntemler için olumlu sonuçlar bildiren araştırmaları bir araya getirmiştir. Bununla birlikte çalışmalar küçük ve heterojendir; her yöntemin her ödem nedeni için etkili olduğunu söylemeye yetecek güçlü, tutarlı kanıt yoktur. Bu uygulamalar standart ve herkese uygun tedavi olarak sunulmamalıdır. [5]

Bisfosfonatlar kemik rezorpsiyonunu azaltan ilaçlardır ve bazı araştırmalarda kemik iliği lezyonlarında denenmiştir. Ancak 2024 tarihli sistematik derleme ve meta-analiz, dizdeki kemik iliği lezyonlarında bisfosfonatların plaseboya göre ağrı skorlarında veya MR lezyon boyutunda istatistiksel olarak anlamlı üstünlük sağlamadığını bildirmiştir. Bu sonuç, ilaçların yalnızca MR'daki ödem için rutin biçimde kullanılmasını desteklemez. [6]

Hangi durumda girişim gerekebilir?

Subkondral kemikte yapısal hasar, ilerleyici çökme veya ileri derecede eklem dejenerasyonu varsa koruyucu ya da cerrahi seçenekler ortopedik değerlendirmeye girebilir. Literatürde core decompression (kemik içi basıncı azaltmaya yönelik girişim) ve subchondroplasty (subkondral kemik bölgesine kemik yerine geçen materyal uygulanması) gibi teknikler tanımlanmıştır. Ancak aday seçimi kritik olup yöntemlerin uzun dönem karşılaştırmalı kanıtı tüm hasta grupları için yeterli değildir. İleri eklem yıkımında protez farklı bir endikasyondur. [1]

Ne kadar sürede düzelir, tekrarlar mı?

İyileşme süresi altta yatan tanı, eklem bölgesi, eşlik eden kırık/kıkırdak hasarı ve uygulanan yük yönetimi ile ilişkilidir. Geçici kemik iliği ödemi sendromu çoğunlukla kendini sınırlayabilen bir seyir gösterir; ancak belirtilerin ve MR sinyalinin gerileme hızı kişiden kişiye değişebilir. Travmatik kontüzyonların, osteoartritle ilişkili lezyonların ve SIFK'nin doğal seyri aynı değildir. [1] [3]

SIFK'de büyük lezyon boyutu ve osteokondral çökme daha olumsuz yapısal sonuçlarla ilişkili olabilir. Bu nedenle ağrı belirgin biçimde sürüyorsa veya fonksiyon kötüleşiyorsa yalnızca “ödemin geçmesini beklemek” uygun bir strateji olmayabilir. Kontrol muayenesi ve gerekirse görüntüleme, klinik gidişe göre planlanır. [3]

Dayanılan bilimsel yayınlar

Bu içerik, aşağıdaki altı hakemli dergi yayınının bulguları karşılaştırılarak hazırlanmış bir eğitim metnidir. Kaynaklar, konuyu farklı yönleriyle ele alan derleme ve sistematik değerlendirmelerden seçildi. İçerik henüz bağımsız bir hekim tarafından onaylanmamıştır.

1. [1] Villari ve ark. (2024). Bone marrow edema of the knee: a narrative review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery.
   Makaleyi / DOI sayfasını aç ↗Diz lezyonlarında etiyoloji, MR tanısı, konservatif ve cerrahi seçenekler.
2. [2] How We Manage Bone Marrow Edema (2020). An Interdisciplinary Approach. Journal of Clinical Medicine.
   Makaleyi / DOI sayfasını aç ↗Terminoloji, patofizyoloji ve nedene göre tedavi.
3. [3] Ochi ve ark. (2022). Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses. Japanese Journal of Radiology.
   Makaleyi / DOI sayfasını aç ↗Yetersizlik kırığı, MR kırık çizgisi ve osteonekrozla ayırıcı tanı.
4. [4] Xu ve ark. (2012). Magnetic Resonance Imaging of Subchondral Bone Marrow Lesions in Association with Osteoarthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism.
   Makaleyi / DOI sayfasını aç ↗Osteoartritte kemik iliği lezyonlarının görüntüleme ve histolojik karşılıkları.
5. [5] Conservative treatments of bone marrow lesions (2025). Conservative treatments of bone marrow lesions. Journal of Experimental Orthopaedics.
   Makaleyi / DOI sayfasını aç ↗Yük azaltma, ortezler ve fiziksel yöntemler üzerine kanıt sınırları.
6. [6] Anzillotti ve ark. (2024). No Significant Differences between Bisphosphonates and Placebo for the Treatment of Bone Marrow Lesions of the Knee. Journal of Clinical Medicine.
   Makaleyi / DOI sayfasını aç ↗15 çalışmayı içeren sistematik derleme; plaseboya üstünlük bulunmadı.